Reclamos de Salud

Assa reconocerá bajo esta cobertura los gastos médicos por atención en el Cuarto de Urgencias, únicamente por los siguientes casos:

Urgencia por Accidente: Corresponde a la atención en el Cuarto de Urgencias de Heridas sufridas dentro de las primeras 48 horas de ocurrida la emergencia médica. Los gastos médicos del hospital y los honorarios del médico especialista serán cubiertos de acuerdo a las coberturas de su póliza.

Urgencia por Enfermedad: Se considerará Urgencia por Enfermedad a los síntomas que detallamos y cuya atención se brinde dentro de las 48 horas de su manifestación:

  • Cuadros clínicos severos que afecten los sistemas respiratorio, circulatorio, urológico o gastrointestinal
  • Convulsiones
  • Hemorragias
  • Intoxicaciones severas

Los gastos médicos del hospital y los honorarios del médico especialista serán cubiertos de acuerdo a las coberturas de su plan.

Cualquiera otra atención médica diferente a lo antes señalado, será considerada como una consulta médica ambulatoria, en la cual aplicará el deducible o co-pago pactado en su plan.

Listado de gastos no cubiertos Para su conocimiento a continuación enumeramos algunos de los padecimientos, procedimientos o gastos médicos que no serán cubiertos por su póliza:

  • Procedimientos que no sean médicamente necesarios para el tratamiento de una afección
  • Tratamiento alimenticio suplementario
  • Regímenes de ejercicios y dietéticos
  • Tratamientos dentales que no sean consecuencia de un accidente
  • Tratamiento por deficiencia o sobreproducción de hormona de crecimiento
  • Controles periódicos de salud
  • Participación en actos de guerra, revolución, conmoción civil, conspiración, tumultos, motín, perturbación del orden público y cualquier acto delictivo
  • Enfermedades y defectos físicos congénitos, si no estuvieron cubiertos desde el nacimiento
  • Cualquier servicio o suministro que no sea, a juicio de Assa, médicamente necesario para el diagnóstico y/o tratamiento de cualquier enfermedad o lesión accidental
  • Tratamientos e intervenciones quirúrgicas por infertilidad, inseminación, impotencia, frigidez o cambio de sexo
  • Las prácticas de deportes profesionales, así como de cualquier deporte peligroso que exponga, por irresponsabilidad, desconocimiento o por circunstancias agravantes, la vida o salud del Asegurado Principal o Familiar Asegurado
  • Medicinas sin prescripción facultativa
  • Tratamientos cosméticos o cirugía plástica
  • Complicaciones derivadas a consecuencia de enfermedades, tratamientos o intervenciones en la región cráneo mandibular
  • Servicios recibidos en alguna Institución del Estado
  • Tratamientos encaminados a corregir trastornos de la conducta, el aprendizaje, el lenguaje y déficit de atención
  • Gastos que no pasen de lo usual, razonable y acostumbrado
  • Suicidio o cualquier intento del mismo
  • Mutilación voluntaria
  • Enfermedades y condiciones pre-existentes a la fecha de contratación de la póliza
  • Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o HIV

Las Pre-Autorizaciones son necesarias en el evento que el Asegurado Principal o Familiar Asegurado, requiera someterse a un procedimiento especial como:

  • Resonancia Magnética
  • Cateterismo Cardíaco
  • MIBI
  • Tomografía Axial Computarizada
  • Amniocentesis
  • Otros exámenes especiales

El asegurado deberá presentar un informe del Médico Tratante en el que detalle el diagnóstico y cuadro clínico que permita evaluar la cobertura de dichos exámenes o procedimientos.

Para obtener una pre-autorización, usted puede escribirnos a nuestro e-mail [email protected]

Documentos Requeridos

  • Completar el formulario de Pre-Autorización de Beneficios
  • Orden Médica
  • Informe del Médico Tratante que describa cuadro clínico, diagnóstico y describa los procedimientos requeridos.

Reembolso de sus reclamos de Salud a través de ACH

Nuestra empresa le garantiza que podrá recibir en la cuenta bancaria indicada por usted, el reembolso de sus gastos médicos al utilizar nuestro APP de Salud en un período no mayor a siete (7) días, siempre y cuando la información de los documentos se encuentre completa.

Para gozar de este beneficio, sólo debe completar la información de pagos por ACH en nuestro APP de Salud, o completar el formulario de pagos por ACH, entregarlo a través de su corredor de seguros o en cualquiera de nuestras sucursales en nuestro Departamento de Servicio al Cliente.

Una vez se efectúe la tramitación de su reclamo, recibirá en el APP de Salud y a su dirección de correo electrónico, el detalle del pago y la hoja de tramitación del monto que estamos depositando en su cuenta.

Cualquier consulta escríbenos al Whatsapp 6601-2772.

¡Descarga ya!

Completar su formulario de Notificación de Reclamos Salud o Accidentes Personales

Una vez efectuado el gasto médico o finalizada la hospitalización, deberá entregar a ASSA Compañía de Seguros, el formulario de reclamos adjuntando a este los documentos requeridos según corresponda su gasto.

El plazo establecido para la presentación de su reclamo es de 90 días a partir de la fecha de ocurrencia del mismo. Para los planes en donde aplica deducible se concede un plazo de 90 días posterior a la fecha en la cual usted completa el deducible establecido en su póliza.

*Referirse a la biblioteca de formularios / Notificación de Reclamos Salud o Accidentes Personales

Documentos Requeridos

Asegurado

  • Formulario de Reclamos de Salud debidamente completado y firmado por el Asegurado y por el Médico Tratante
  • Original de los recibos y comprobantes de pago con el debido detalle de los servicios recibidos y costos individuales
  • Órdenes médicas para la realización de exámenes de laboratorio, rayos x o cualquier otro procedimiento
  • Recetas para medicamentos (En aquellos casos en los cuales le sean recetados medicamentos de uso prolongado deberá contar con el diagnóstico y la información sobre el medicamento y su dosificación, la cual se requiere sea renovada anualmente)

Médico

  • Formulario de Reclamos de Salud debidamente completado y firmado por el Asegurado (parte frontal del formulario) y por el Médico Tratante (parte posterior del formulario)

Importante: En el evento de un caso importante, en el cual requiera proporcionar mayor información sobre la atención médica brindada, usted deberá presentar un informe médico con las debidas anotaciones del caso.